Ik verklaar hierbij een condensatieketel te hebben geplaatst op bovenstaand uitvoeringsadres. De geplaatste ketel voldoet aan de normen en eisen zoals vermeld in de voorwaarden van het gemeentelijk reglement houdende het verlenen van een premie voor de installatie van een individuele condensatieketel op aardgas, propaan of stookolie.