Sociale correctie gewogen DIFTAR om medische redenen aanvragen

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Contactgegevens

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Rijksregisternummer Dit veld is verplicht in te vullen

Huisarts Dit veld is verplicht in te vullen

Verhoogde tegemoetkoming? Dit veld is verplicht in te vullen

Indien ja, gelieve een attest mee te sturen met de aanvraag.

Heb je in de vraag hierboven "Ja" aangeduid? Voeg hier dan het attest toe. Dat is verplicht om je aanvraag te verwerken.

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Ik verklaar dat ik lijd aan een aandoening die urinaire incontinentie of een stoma tot gevolg hebben (of een andere aandoening die eveneens een aanzienlijke hoeveelheid extra huisvuil veroorzaakt) en voeg hierbij een medisch attest waarin mijn geneesheer verklaart dat mijn aandoening een aanzienlijke hoeveelheid extra huisvuil tot gevolg heeft.

Voeg je bestanden toe Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Ik bevestig dat alle gegevens naar waarheid ingevuld zijn en ik verbind me ertoe elke wijziging in mijn situatie onmiddellijk te melden.

GDPR - De persoonsgegevens die we via dit formulier opvragen worden enkel gebruikt en bewaard voor de dienstverlening waarvan je gebruik wil maken met dit specifiek formulier. De persoonsgegevens worden niet langer gebruikt dan noodzakelijk voor het leveren van de betreffende dienstverlening of het gebruik van de betreffende functie. Door je persoonsgegevens te verstrekken geef je het lokaal bestuur Haaltert de uitdrukkelijke toestemming om deze te verwerken voor het behandelen van jouw melding. Meer informatie vind je op www.haaltert.be/privacy.

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen

AANDACHT : deze aanvraag dient jaarlijks hernieuwd te worden!