Ik verklaar hierbij spouw-of buitenmuurisolatie geplaatst te hebben op bovenstaand uitvoeringsadres. De geplaatste isolatie voldoet aan de normen en eisen zoals vermeld in de voorwaarden van het gemeentelijk reglement houdende het verlenen van een premie voor het aanbrengen van spouw-of buitenmuurisolatie.