Projectsubsidie - evaluatieformulier

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Dit formulier dient ten laatste op 15 januari van het daaropvolgend kalenderjaar te worden ingediend.

Naam vereniging Dit veld is verplicht in te vullen

Rekeningnummer van de vereniging Dit veld is verplicht in te vullen

Hierop wordt de subsidie gestort.

Naam verantwoordelijke aanvraag Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail aanvrager Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon verantwoordelijke aanvraag Dit veld is verplicht in te vullen

Informatie van het project

Naam van het project Dit veld is verplicht in te vullen

Locatie van het project Dit veld is verplicht in te vullen

Samenwerking

Samenwerking met vereniging(en) Dit veld is verplicht in te vullen

Naam contactpersoon samenwerkende vereniging 1

Telefoon contactpersoon samenwerkende vereniging 1

E-mail contactpersoon samenwerkende vereniging 1

Naam contactpersoon samenwerkende vereniging 2

Telefoon contactpersoon samenwerkende vereniging 2

E-mail contactpersoon samenwerkende vereniging 2

Naam contactpersoon samenwerkende vereniging 3

Telefoon contactpersoon samenwerkende vereniging 3

E-mail contactpersoon samenwerkende vereniging 3

De aangevraagde subsidie kan vermeerderd worden met max 400 euro, indien voldaan is aan onderstaande voorwaarden:

Veiligheid en gezondheid? Indien ja, op welke manier? Dit veld is verplicht in te vullen

Klimaat en duurzaamheid? Indien ja, op welke manier? Dit veld is verplicht in te vullen

De vereniging werkt met UITPAS of is gratis en de activiteit is doorgegeven via Uitdatabank. Dit veld is verplicht in te vullen

Aandacht voor bijzondere doelgroepen? Indien ja, op welke manier en voor welke doelgroepen? Dit veld is verplicht in te vullen

De samenwerkende verenigingen verklaren geen subsidie van andere organisaties te hebben ontvangen. Dit veld is verplicht in te vullen

Nee
Ja: hoeveel en van welke instantie

Bestanden toevoegen

facturen en betalingsbewijzen
verantwoordingsnota die volgende bevat
- uitgebreide omschrijving van het project: verloop van de voorbereidingen en organisatie zelf, aantal bezoekers, …
- Foto's, uitnodigingen, …
Financieel verslag van de gemaakte inkomsten en uitgaven (vermeld ook eventuele inschrijvingsgelden/toegangsgelden, programmaverkoop, verkoop drank en maaltijden)
weergave van gebruik ‘met de steun van lokaal bestuur Haaltert’ in WOORD en/of BEELD (screenshots, bijlagen, …)
Beachvlag geplaatst

Voeg je bestand(en) toe Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

GDPR - De persoonsgegevens die we via dit formulier opvragen worden enkel gebruikt en bewaard voor de dienstverlening waarvan je gebruik wil maken met dit specifiek formulier. De persoonsgegevens worden niet langer gebruikt dan noodzakelijk voor het leveren van de betreffende dienstverlening of het gebruik van de betreffende functie. Door je persoonsgegevens te verstrekken geef je het lokaal bestuur Haaltert de uitdrukkelijke toestemming om deze te verwerken voor het behandelen van jouw melding. Meer informatie vind je op www.haaltert.be/privacy.

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen